心电图的标准化推荐与解释-part5

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临床意义
同时记录多个导联，主要优点是能够将导联按照时间排列，可以细致观察有诊断价值的特定时间点的不同波形。aVR和aVF导联的同时刻排列有助于诊断心梗形成期的束支传导阻滞，而P波和QRS波形的同时刻排列，能够为心律失常和心肌梗死的诊断提供有价值的信息。

建议
数字心电图的标准描记应该对多个导联进行精确的同时刻排列，时间误差越小越好，最大不能超过10ms。打印时能够根据需要选择不同导联组的同时刻排列格式。

从标准导联中选择信息格式

技术
Cabrera次序按照胸部导联V1-V6的排序的方式，将额面的导联进行了更为先进的解剖学重新定位。鉴于导致aVR一般表示II导联和I导联之间的信号，从右至左的排列次序为III, aVF、II,、-aVR、I、aVL，或者从左至右的次序为aVL、I、-aVR、II、aVF、III。除了为急性心梗提供三维向量之外，Cabrera次序方便了额面轴的计算。和胸部导联一起排列后，能够展示出心电图完整的信息。

临床意义
不管是单通道记录仪还是同时刻多通道记录仪，肢体导联的次序都是历史意义上的，不是解剖学意义上的。比如，aVF表示III导联和I导联矢量方向的电位差，但是从排列上并不容易观察到；类似地，I导联和aVL导联在解剖学上对于II导联是逆时针排列的；aVR导联用来从心室角度观察心房腔内的情况，但倒置aVR确位于II导联、I导联的逆时针方向。有报道称倒置aVR可用来对急性下壁侧壁心肌梗死进行分级和预后评价。

建议
通常Cabrera次序可以作为一个可选择的标准显示方式。最合理的排列是4×3导联，按照左右顺序排列，因为它更符合I导联放在左上方的传统。为了保持一致，肢体导联同样应该水平显示。不过，当前通用的排列方式已根深蒂固，更改不容易被广泛接受。心电图厂商应该把这个排列方式作为以后产品的常规选项。

可选的导联放置方式

肢体导联的躯干放置及其他改进的放置方式

技术
心电图采集过程中可能会受到手臂或腿部活动的干扰，而这个干扰可以通过将电极放置到躯干上来解决。12导联心电图会按照Mason-Likar导联位置来采集，即：上肢电极放置在锁骨下隐窝平对三角肌的位置，左下肢电极放置在髂前上棘对应左腋前线的部位；而近期更常见的放置方式是：上肢电极放在锁骨外缘。胸部导联放在标准位置。对于运动平板试验，还可以选择将上肢电极放在手臂的外上部、下肢导联放在髂前上棘。肢体导联放在躯干上也可以用于婴幼儿心电图测量时，减少四肢活动的干扰。

临床意义
在标准的肢体导联下，四肢的活动会对心电图的记录产生很多干扰。典型的心电监测包括床头监测、遥感监测、动态监测以及运动试验。心律诊断不受导联放置部位的影响，但是躯干放置方式和标准12导联心电图的图形有明显不同。除了身体部位不同带来的影响，躯干电极并不反映肢体导联情况，并且影响中央终端的电位从而改变肢体导联和胸部导联的增益。与标准12导联心电图相比，Mason-Likar导联或其他可选导联方式对QRS波群的影响超过复极化。以上这些不同点可能包含心肌梗死的假阴性或假阳性。肢体活动的干扰在新生儿和婴幼儿身上尤其严重，躯体电极就显得更为重要，临床监测标准的差别也就体现出来。

建议
放置躯干电极采集到的心电图和标准心电图有很大区别，也不能随意和标准心电图做对照。对于婴幼儿，需要评价躯干放置肢体导联对于波幅和期间的影响。以下情况必须明确标明使用了躯干放置肢体导联：新生儿和婴幼儿的躯干放置肢体导联、成人的动态心电图和运动平板使用躯干放置肢体导联。此外，要注意站立或坐姿采集的心电图和标准卧位心电图也有差别。

简化导联

技术
从简化导联可以计算出合成后的12导联心电图，合成的心电图能大概模拟但不能精确复制标准导联的数据。Frank导联系统可以获取可复制的正交导联数据，以测定心电向量。该系统包含7个电极，其中5个位于胸骨左缘第五肋间水平面：A电极位于左腋中线，C电极位于左胸部A电极和E电极中间，E电极位于胸骨前方，I电极位于右腋中线，M电极位于脊柱后方。此外，H电极位于后背颈部和躯干交汇处，F电极位于左足。正交导联的信息来自导联电压的加权值。EASI导联系统是个简化的5导联系统，包括Frank导联系统的E、A、I电极，外加一个S电极于胸骨上部，伴随一个对照电极以提供正交信号。此外，EASI导联系统还使用转换系数来建立标准12导联心电图。它的优势是省略了肢体导联，病人四肢可以自由活动而不会担心信号干扰。

临床意义
由于简化导联重建了12导联并在实践中广泛应用，它的数据来源就十分重要。Frank等导联系统建立了XYZ正交轴，将三维向量在二维平面中显示出来，可以直接在心电图的电压-时间波形上反映出。心电图的重建需要大量正交数据的转换，但是很大程度要取决于不同个体的体形和抗阻的差异。源于和12导联心电图基线比较的病人特异性转换，能够提高信号采集的准确性。躯干不匀称性也限制了源于的EASI导联的合成12导联的准确性。EASI导联的一个优势就是电极置放在解剖学意义上的简便性。从EASI导联合成的追踪图像有一个有用的与标准12导联的对比值。然而这些合成的图像在间隔时间和振幅上都与相应的标准心电图不一样。合成的12导联图像是否具有实际的优势，以及在急性缺血综合症中 ST段的充分复制图像能否转变为标准图像的替代品，取决于现有研究的紧要程度。我们也研究了监控复极化转换精确性的变化是否有助于运动主体的药物试验。

建议

合成的12导联心电图不能等同于标准12导联心电图，也不能成为其常规使用中的替代者。所有从精简的导联合成的12导联图像必须加以清晰的标明。虽然采用EASI导联系统合成的心电图对于某些目的来说已经足够了，但是不能将它们等同于标准12导联记录，也不建议用于日常应用。

扩展导联

技术
包括3个Frank导联和12标准导联的混合导联系统可被用于某些心电图。扩展导联包括用于体表心电活动映像的多电极组。躯干组包括多个水平和垂直线中的环绕式电极。关于这些组的细节不在本报告讨论范围之内。对从大电极组记录的体表绘图的研究提供了关于胸腔心电信息局限性的有用信息，然而它们的复杂性使得它们不能满足日常记录的要求，也不能成为标准12导联的替代品。附加的胸前导联对于急性梗塞的检测也许有帮助。四个额外的心前导联已经被用于临床环境（V3R,V4R, V5R, 和V6R），其中每个都按照标准电极心前放置于镜像的右侧。在右侧的电极组中，标准V1可认为等同于V2R，而标准V2可认为等同于V1R。附加后胸腔导联的检查被用于后壁ST段升高的识别，包括V7 (位于后腋窝线), V8 (肩胛骨下方),以及V9 (位于脊柱边缘), 每个都与V6处于同一个水平面。

临床意义

急性右心室梗塞有时可由V1中的ST段下移来识别，可是自从1980年代以来就有研究表明附加右心前区的导联对于不太严重病人的急性右心室梗塞具有诊断价值。在这样的情形下，右心室损伤会很容易导致右心前区导联的ST段抬高超过0.1或更多，并且ST段抬高很有可能意味着潜在的心室功能障碍甚至更大的并发症。左心室后壁的急性梗塞理论上可由心前区V1 到V3导联的交互性ST段下移来诊断。而且似乎附加右侧和后侧导联都可由标准心电图导联重构。（在这个领域交替使用解剖学中下侧和后侧的描述将在其他地方进一步讨论。）在所有的研究中附加导联都未能提升灵敏度；然而，有报告表明左胸腔后侧的ST段升高是某些后壁梗塞的唯一一个位置。最近对于急性冠脉综合症介入的指导与对ST段升高和非ST段升高的梗塞在很重要的方面有所差异。在这种情况下，从一个空间向量角度来看，梗塞中的ST段前端下移在心电图上可能与ST段后侧抬升等价，然而，却与字面上要求“ST段抬升”作为介入方法的治疗指导存在很大差异。即使是这样，急性后侧梗塞时后侧导联的ST段抬升在振幅上也小于1毫米，而且由于导联方向、邻近效应、以及躯干不匀称性，它与前端导联的ST下移在绝对量级上也可能不等价。后侧导联的ST段抬升1或更多对于后壁梗塞有中度的敏感性和高度的专一性，可是这些额外发现对于日益升高的住院并发症的预测功能还没有解决。

建议

由于梗塞的治疗与右心室介入可能不同，因此我们建议记录急性下侧壁左心室梗塞的附加右侧心前区导联。没有急性次级梗塞时不建议进行这些导联的常规记录。在梗塞或其他急性冠脉综合症时，治疗要依赖于ST段升高的记录文档，此时我们建议使用附加下侧心前区导联。没有急性冠脉综合症时不建议进行这些附加导联的常规记录。随着ST段向量在提升心肌梗塞诊断水平中应用越来越多，我们建议在心电图现有的P波、QRS、T波标头数据基础上，加上ST段的正面图。

导联转换和误置肢体导联和心前区导联转换

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谢谢，学习了