以药改推动医改是医改创新

南国知心

“以药改推动医改”,是这次医改在路径上的一个创新。

2009年,新医改方案提出了“建设基本医疗卫生制度”,但是,面对医改这样一个庞大的工程,“老虎吃天,从何下手”?

从中国改革的经验来看,选择正确的切入点,是改革成功的重要经验。农村改革,远远不止家庭联产承包这一项措施,但是确实是小岗村18个农民分地的行为,带动了其他改革。80年代国有企业改革时,长期面临“市场”和“股份”的争论,一方认为先搞市场化,另一方认为先改治理结构,两方目标一致,但路径迥异,这说明,确立正确的目标是重要的,寻找实现目标的路径是同样重要的。而历史多次证明,正确的改革路径,只能从实践中来,不能从书本上来。

在医改中,这个切入点也是在基层实践中找到的,那就是实行药品零差率销售,取消以药补医机制。

不要小看这样一个机制,基本药物虽然只有三百多种,基层医疗机构的业务量(金额)不到全国的20%,但是就是这样一个“小制度”,带动了基层医疗卫生运行机制的全盘变革。这是怎么实现的呢?

改革初期,主要是把基本药物制度看作一个药品供应保障制度,直接解决缺医少药问题,这是同世界大多数国家一样的。然而,从2009到2010年,一些地方的实践表明,如果不触及医药行业流通秩序和医疗机构运行机制,基本药物制度就落实不下去,这样反过来,为了落实基本药物制度,必须进行医药行业流通秩序和医疗机构运行机制的改革,从而,使得基本药物制度具备了四两拨千斤的身份。

首先,过去实行的药品集中招标,并没有很强的约束力,各省招标的药品目录,并没有严格限制品规和采购数量,一种品规可以同时有许多厂商中标,价格下压的空间也很大,实际上的选择权还在医疗卫生机构手中,从而使得药品回扣仍普遍存在,更重要的是,医生的用药行为同药品费用的关系并没有切断。在这种情况下,即使实行零差率销售,无非是截掉了流通环节的一个尾巴,中间的水分并没有挤出来。改革之后,国务院出台了关于建立基本药物制度招标采购机制的文件,严格执行量价挂钩、招采合一等新的措施,简单地说,就是各省份以全省的市场份额同药商谈判,这样才体现了招标采购的实质,通过省级统一配送,取消了中间环节,实现了价格的下降。

其次,一旦实施基本药物零差率销售,基层医疗机构失去了最主要的收入来源,就必然有动力进行新的改革。零差率切断了基层医疗卫生机构以药养医的利益链条,这推动了各级政府对基层医疗卫生机构的投入大量增加,为新机制建设创造了财力支持;随着政府财力投入的增加,基层医疗卫生机构的目标从过去的追逐药品收入,转变为追逐政府赋予的维护公众健康的职责,也正是由于扭转了“以药补医”这个旧的激励,才能有条件建立以提供公共卫生服务和公益性为导向的新机制。

一言蔽之,就是说,通过基本药物制度“倒逼”医疗机构和医药行业的改革,这是我国在实践中形成的改革路径,也是我国实施基本药物制度不同于其他国家的地方。当然,赋予基本药物制度“小马拉大车”的职能,一定程度上增加了实施基本药物制度的难度。比如,为了确保“以药补医”的利益链彻底切断,国家严格规定各地不得任意增加基本药物种类,这确实对一些患者带来了不方便。但是改革要看主流。诚然,有许多种办法来推动改革,但是多少年来,我们已经试了多少种办法,不是始终没有扭转以药养医的机制吗?那么,为什么基本药物制度是当前最能够抓住的切入点呢?因为以药养医是当前医生激励机制扭曲的最大表现,特别是最近两三年来,医保的覆盖进一步刺激了药品费用的增加,只要不实行零差率销售,只要还留着一个药品加成的口子,医院就有各种办法推高药品成本,这也是多年来许多改革都起不到作用的原因。零差率彻底切断了医院加价的渠道(更彻底的办法是基本药品免费提供)。而一旦实行了零差率,医院收支不平衡的问题就凸现了出来,财政投入和医保支付制度改革就不得不跟上,这是一种合理的渐进改革策略,以基本药物制度零差率销售作为切入点,就能够把医院运行机制、财政投入、医药行业整合等一系列改革撬动起来。因此,在目前的条件下,通过基本药物制度推动改革,不仅是最好的切入点,也是唯一的切入点。