物品器械消毒灭菌的质量控制

无心人

物品器械消毒灭菌的质量控制
                       文/秦永鹏

     要想让物品器械的消毒灭菌质量有保证，就必须提高中心供应室的硬件、软件水平，提倡物品就地处理理念，加强消毒间建设，完善整个物品处理流程，并消除4个日常消毒灭菌的误区。

医用物品的分类、处理方法及消毒灭菌流程
   《消毒技术规范》按照对人体的危险性和处理方法，将医用物品分为：
*高度危险物品
    这类物品是穿过皮肤或粘膜进入无菌组织或器官的器材，或与破损的组织、皮肤粘膜密切接触的器材和用品，如手术器械和用品、穿刺针、输血器材、输液器材、注射用药物和液体、透析器、血液和血液制品、导尿管、膀胱镜、腹腔镜、脏器移植物和活体组织检查钳等。
高度危险物品，必须选用灭菌法灭菌，务使其灭菌指数达到10-6。
*中度危险物品
    这类物品仅和皮肤、粘膜相接触，而不进入无菌的组织内，如呼吸机管道、胃肠道内窥镜、气管镜、麻醉机管道、子宫帽、避孕环、压舌板、喉镜、体温表等。
中度危险的物品，可选用中效消毒法或高效消毒法，要求对其微生物的杀灭率>99.9%。中度危险品的消毒要求并不相同，有些要求严格，如内窥镜、体温表等，就必须采用高效消毒方法消毒。
*低度危险物品
    它们虽有微生物污染，但一般情况下无害。这类物品、器材，仅直接或间接与健康无损的皮肤、粘膜相接触，如毛巾、面盆、痰盂（杯）、地面、便器、餐具、茶具、墙面、桌面、被褥、一般诊断用品（听诊器、听筒、血压计、袖带）等。
    对于低度危险物品，一般可用低水平消毒法，或只做一般清洁处理即可，仅在特殊的情况下，才有更高的消毒要求。例如，在有病原微生物污染时，必须针对所污染病原微生物的种类，选用有效的消毒方法。
*医院内重复使用物品的循环
     对于重复性使用的医用物品，处理的方法包括清洗、消毒或者灭菌。通常情况下，会按照先清洗，再消毒，再灭菌的程序进行处理。而对于肝炎、结核、艾滋病、炭疽病、SARS等病人使用过的器材和物品，应该先消毒再清洗、灭菌。
    医院里重复使用物品的循环，从临床科室使用—污物回收—清洗消毒—器械分类检查—器械敷料打包—灭菌—无菌存放—无菌物品下送，再到临床科室使用，周而复始构成循环。
    在整个过程中，一般情况下，医院的中心供应室承担了较多功能。它就像一个“无菌物品制造工厂”，源源不断地按时、按量、按质为各使用部门提供无菌物品。
*中心供应室是医院内感染控制的最重要一环
    中心供应室的主要任务，是对医疗用品进行回收、清洗、消毒、检查、包装、灭菌、保存、发放等，以保证医疗、护理、教学、科研工作的顺利开展和完成。供应室工作的好坏，直接关系到医院的医疗质量和病人的安危。它是医院内感染控制最重要的一环。
    中心供应室工作区域分为污染区、清洁区和无菌区，每个区域执行相应的职能。通常，中心供应室负责全院重复使用医疗用品的消毒和灭菌。有的医院由于建筑距离或者就地处理的需要，在手术部，设有单独为手术部服务的手术室供应室，或者在一些重点科室甚至病房、普通门诊等处，建立消毒间，以便进行消毒和灭菌工作。
    不论中心供应室，还是手术部供应室抑或是消毒间，它们既是污染物品的处理点，也是清洁物品的诞生地，所以是医院感染控制系统中最重要的部分之一。

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（续上）提高中心供应室的硬件、软件水平
   供应室是医院供应无菌医疗器械和敷料的专业部门，各级医院无论编制床位多少，都需要有一个设置完整的消毒供应室和相应的专业人员。在以往，很多医院将供应室放在医院偏僻的角落，“脏、乱、差”是供应室的真实写照。
    在人员配置方面，也往往是将医院中的“老弱病残”人员，安置在供应室。随着《医院消毒供应室的验收标准》和《消毒技术规范》的出台，加之观念的转变，中心供应室正得到前所未有的重视。
近年来，一大批和国际标准接轨的供应室，在国内各类医疗机构中出现。在建筑布局方面，它们从感染控制的角度设置得更加合理。各种现代化的设备，逐渐应用到了中心供应室，所配置人员也出现了年轻化、知识化和专业化的特点。
     现代化医院中心供应室基本特征可以概括为：
*建筑布局设计合理
*质量工作流程严格并且最优化
*设备可靠先进合理
*系统柔性化
*体现人性关怀

提倡物品就地处理，加强消毒间建设
*“物品就地处理”概念
    该概念的提出，主要是出于感染控制的目的。在污染器械的产生地处理器械，可以避免污染物品在运输过程中对外界环境的污染，同时，物品的延时处理，往往会导致效果低下和处理成本增加。
比如，外科手术器械通常由含铬13%的磁性不锈钢构成，由于缺少耐酸性的镍，所以具有坚硬锋利的可靠性能。而血液中含有氯化钠和血红素，这两种成分在接触外科手术器械的同时，就立即开始腐蚀器械。冷水可以很容易去除新鲜的血液，然而，随着血液的凝结，清洗的难度也随之增加——凝固的血块必须用超声波清洗器来处理，细菌可以在血块中迅速繁殖，延迟处理将带来更多的污染。所以，手术器械应在使用后即时清洗消毒。
*值得推荐的法则
    在手术室、ICU、血透、烧伤等关键科室，都应该设立清洗消毒间，处理用过的和有潜在污染的医疗物品。这是十分重要的。
    戴上手套处理污染的医疗用品，穿上合适的围裙以避免衣服被污染，用不戴手套的干净手接触干净的物品，是值得推荐的法则。这是避免消毒物品和清洁物品被再次污染的可靠保证。
*清洗消毒间4要素
    洗手盆（配备液体肥皂、消毒剂、一次性纸巾），污物接收台（污物接收及分类），冲洗消毒器（清洗、热力消毒、烘干），以及清洁物品贮藏架，此4要素缺一不可。
     如果清洗消毒间要处理的物品种类较多，还应配备水槽及高压喷水枪。此外，综合清洗消毒间，还可配备垃圾车、纺织品箱、洗衣机、烘干机、器械清洗消毒器，贮藏库、热干燥柜等。
*清洗消毒间处理的物品及位置
    在病区设立清洗消毒间，为护士提供清洗消毒的场地及设备，以便最快、最彻底地消灭病毒。这样可以极大地减少感染蔓延的危险性。
    消毒间处理的物品，主要包括人体排泄物容器（便盆、尿壶、吸引瓶、痰盂等）、病房清洁用品（如抹布、水桶等）及传染性物品。
     清洗消毒间应设置在接近中心的位置，以便快速进入。欧洲众多国家的经验表明，一个清洗消毒间通常可以服务16~24张病床。

完善整个物品处理流程，实现从“点”到“面”到“网”的转变
    在医疗机构中，对于物品的处理，应该从“网”的高度上考虑，加强“面”的建设，以确保“点”的质量。
    一个完善的医院感染控制系统，不但要在清洗、消毒、灭菌各个点上严格把好质量关，还包括整个流通体系“面”的建设。任何一个环节的疏忽，不但可能使该环节成为院内感染爆发的隐患地，更致命的是，还会使全院感染控制链条的“强度”整体下降。
    同时，各个“面”构成了医院感染控制的“网络”。在通常的医疗机构中，物品的流通处理应包括以下方面:
*中心供应室
*病房消毒间
*手术部供应室
*感染废物处理中心
*门诊部消毒间
*奶制品制备中心
*手术部消毒间
*牙科器械处理
*中央床褥交换中心
*特需护理中心
*检验中心
*其他部门物品处理
     只有同时注重以上每一个系统因素的建设，才不至于造成院内感染控制的“瓶颈”，从而使整个感染控制系统发挥价值，体现可靠性与生命力。

消除4个日常消毒灭菌的误区
*误区1：大量使用一次性物品
    目前，很多医院为了预防医院感染或工作方便，大量使用一次性物品，如一次性床单、便器、面盒、注射器、吸引瓶、性弯盘、导管、呼吸麻醉管道等。一次性物品的大量使用，不但加重了患者的经济负担，而且对环境造成了极大的破坏，贻害无穷；有的医院还将一次性用品重复使用，造成了严重的医疗事故。
    我们必须明确，使用一次性物品不是控制医院感染的根本手段。一次性用品涉及到储存、运输、拆包、使用、回收等，任何一个环节有差错，将会直接或间接导致医院感染的发生。
我们应大力提倡使用经消毒后可以重复使用的物品，如经过热力消毒可重复使用的换药碗、导管、呼吸管道等。
*误区2：滥用化学消毒剂
    化学消毒，是利用化学药物的作用机制，通过让药物透入细菌体内，使菌体蛋白凝固变性，干扰细菌酶的活力，抑制细菌代谢和生长，损害细菌膜功能，改变其通透性，破坏其生理功能等方式，来达到抑制微生物生长繁殖或杀死微生物的目的。
    常用的化学消毒剂有84消毒液（次氯酸钠）、过氧乙酸、含氯消毒剂等。这些化学消毒剂，容易造成器械的腐蚀、环境的污染、消毒剂的残留，其溶液难以准确稀释，消毒结果难以准确判定和监测，并对操作人员的身体健康也有很大的危害。而且，长期使用化学消毒剂，容易使细菌产生耐药性，也会不可避免地将环境中的有益菌消灭。长此以往，人体的免疫能力将会受到严峻的挑战。
    其实，最为安全有效可靠的方法，是热力物理消毒。在医疗机构中，能够使用物理消毒方法的，应该使用物理消毒，根据BGA（德国健康署）标准，A级为90摄氏度的热水处理1分钟，其作用效果可以灭活繁殖体型细菌，包括分支杆菌、真菌；B级为100摄氏度的热水处理1分钟（相当于93摄氏度5分钟，BGA延长至10分钟），其作用效果可以灭活所有的病毒，包括肝炎病毒。
通常，一般器械需要达到A级的消毒水平，阳性器械需要达到B级的消毒处理水平。
*误区3：不经过良好清洗，就开始进行灭菌
    根据国际感染控制协会（International Federation of Infection Control）的定义，“清洗”是去除物体表面附着的污物（包括脏物、血液、组织、蛋白质等）及微生物的过程。
在“清洗”过程中，具有感染危险的微生物，如乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒、结核杆菌、抗药性金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、绿脓杆菌等，可能使工作人员受到感染，所以清洗过程必须符合规范。
    同时，物品表面的清洁，对于消毒和灭菌的成败有至关重要的影响。灭菌过程如不包括任何清洗过程，有污物的物品在灭菌后，其上的污物将继续存在。任何残留的有机物，如血块、脓、蛋白质、粘液、油污等，都会妨碍微生物与灭菌媒质有效接触，且会产生细菌的保护膜，影响灭菌效果，导致消毒或蒸汽、低温灭菌的失败。
    若细菌芽孢藏留在污渍中而被保护，单纯的高温121摄氏度或134摄氏度，已不足以杀灭之。只有采用干热灭菌的方法，需要180摄氏度30分钟才能杀灭所有细菌芽孢。
所以，良好的清洗，是对必须消毒灭菌物品的最基本的要求。
*误区4：重视对灭菌结果的判定,忽视对灭菌过程的监控
    通常使用的灭菌器，有高温高压蒸汽灭菌器、低温蒸汽甲醛灭菌器、环氧乙烷灭菌器、干热灭菌器等。对灭菌效果的监测有3种方法：物理监测、化学监测和生物监测。
生物监测，由于成本和时间的问题，并不能对每一个灭菌包进行监测，一般只是每月或每周做生物培养，而且因培养期的缘故，存在时间滞后的问题。
     物理监测，主要是通过观察灭菌器的压力温度曲线，而判定整个灭菌过程是否按照标准在进行。通常，由于条件限制，从灭菌器所打印的曲线中，很难读懂具体的信息，而且这些一次性的信息也不能进行电子纪录备案。
     化学监测，主要是通过包内指示卡和包外指示条的变色情况，来判断是否达到灭菌要求。其主要机理，是利用特定化学物质对灭菌介质在特定条件下的敏感性（变色），来指示灭菌是否完成。目前应用较多的，是通过包外灭菌指示胶带和包内化学指示卡的颜色改变，来判断物品是否达到无菌水平。
     事实上，灭菌的合格与否，不能仅仅凭指示纸或卡的变色来判定——它只是表明，在指示纸或卡所在放置点，是否达到了足够的灭菌温度与时间。至于物品灭菌是否合格、器械是否清洁、操作是否规范，则与整个循环的过程中，灭菌器的性能参数是否保持恒定等因素休戚相关。
     所以，我们必须重视对灭菌过程的监控，可通过外接灭菌器参数记录软件，或直接在灭菌器上再加入程序监管系统，对灭菌程序进行双重验证。同时，在各个环节规范操作，确保灭菌过程的规范化，要远比监测灭菌结果重要，因为一方面，规范的操作与运行，可以确保无菌的结果；而另一方面，如果操作不规范，即使监测合格，也不能得出无菌的结论