心电图的标准化推荐与解释-part6(结束)
技术当专用导联线和合电极误置时，或者专用导联线连接个别放置的电极存在错误时，就需要导联转换（或者更准确的说，是电极导线转换）。标有色彩的导联线是心电图机制作标准的特点，尽管如此，在电线末端仍有接错导联的可能。时间同步性P波形态可以用来辨别导联错位。这些方法应该适用于电脑算法，与电脑辅助心电图机相适应的电脑能够检测出导联错位。
临床意义
导联错位指2个或者更多导线连接错位。它可以导致标准肢体导联或者探查导联的错配。如果包括中央末端在内的导联错位的话，所有导联都会受到影响。导联错位影响2个或更多的标准导联，干扰了心电图机的记录，肢体导联错位能导致缺血的假阳性和假阴性表现。
这些变化可以被报警装置识别或者被医生正确解读，尤其是可以获得之前的心电图，其他情况可能无法识别或者要求重新记录心电图。左右肢体导联导线移位可以导致I导颠倒，II和III导联，aVR和aVL移位，aVF没有变化。因为中央末端没有受到影响，心前区导联没有什么改变。在正常情况下，根据P波QRS波型的形态，I导近似于V6导联。导联放置错误时，正常人与镜像性右位心患者的区别在于，I和V6导联严重不协调。因此，可以通过交换左右肢体导联和使用心前区右位导联使镜像性右位心的患者的心电图“正常化”。右侧上肢和下肢导联错位很容易鉴别，因为II导联记录的是双下肢的电位差（近似为0），所以II导会出现一个小幅的波形，I,III导对称性倒置。左上肢和左下肢导线移位辨别较为困难，因为它只引起电轴的微小偏移以及III导倒置。可以从肢体导联P波形态变化来推测，尽管该方法的特异性有待提高。如怀疑有肢体导联移位，可以根据之前或者之后正确放置导联的心电图结果来确定。V1和V2，V2和V3，或者3个导联之间引起R波反转，产生前间壁心肌梗死假象，但是这种假象可以通过同一导联的心前区P,T波紊乱来加以识别。
建议
负责记录常规心电图的医务人员应当接受防止导联错位以及错位辨别的培训。导联错位检测算法应该和异常高导联阻抗一起整合到数字心电图机中，可疑放置错误由记录心电图人员及时识别并加以修正。如果记录前没有修正，初步诊断报告中应列出导联错位类型的警示性诊断说明。
导联放置
技术
心电图的幅度和持续时间衡量视心前区导联放置位置而不同，导联放置位置又视解剖学位置而不同。Kerwin等早期研究表明仅有半数男性和少数女性心前区导联变化范围在1厘米之内。随着时间推移，导联放置准确率逐渐降低。近期研究表明不到2/3的心前区电极在指定标界的1.25inch范围内移动，误差不是随机分布的。一半以上患者V1，V2电极放置错位和1/3患者左下方心前区电极放置错位会使得心前区沿更加垂直的方向分布。
临床意义
心前区导联波幅测量值重复性差的一个重要因素是不同记录之间导联放置位置的变化。持续时间测量值重复性好于波幅。即使心前区导联放置位置在2厘米内波动也会导致很重要的诊断错误，尤其是前间壁心肌梗死和心室肥大。心前区导联放置错误使基于基于计算机的诊断报告错误发生率达6%。
建议
负责记录心电图的人员应常规进行心前区导联放置位置的周期性培训。当在急性或亚急性医疗事件情况下进行系列追踪，无法将导联放置在合适的位置时，应该用一些皮肤标记以提高导联放置位置的可重复性。
心电图结果的计算机化的整理、分析
技术
诊断性数字化心电图程序得出诊断分析需要两个基于计算机的过程。第一个阶段是以上论述的处理过程提供的分析信号的准备。如前面章节所讨论，诊断算法学中的测量值的可靠性由技术因素决定。信号处理方式包括信号预备（采样、滤过和形成模板）、特征抽出以及测量。导联数据的时间一致性和典型模板对于特征抽出及测量的真实性至关重要。如果不考虑时间一致性，总体样本的期间测量规模会变小。第二阶段是对获取的心电图按照运算法则进行诊断，运算法则可能是启发式的或是统计学的。启发式法则是将分离的信息集成到一个树状结构图中，统计学法则通过给出一个可能性的诊断排除了细小改变的影响。以上这些可能是基于贝叶斯定律，其他的统计方式可能采用判别式分析，可以同时使用离散式变量和连续性心电图参数来给出评定分数。尽管这些运算法则仍然可能导致不相关联的阈值，它们比简单的探视法具有更好的可再生性。神经网和常规的判别函数不同，后者按照固定模式进行分析。统计学方式依赖于良好的病例库来以选出最佳心电参数，病例库必须足够大才能确保数据准确性，还要包含各种类型、不同严重程度的疾病，以及容易混淆的症状。基于大规模病例库建立的运算法则不仅仅为了给出模拟诊断，更是反映了向量环对12导联心电图诊断的改进作用。
临床意义
反映出技术参数在心电图测量中的潜在深刻的影响，同一运算法则在不同的处理方式的心电图采集中可能会得出不同的结论。遵守标准的原则能够将差异最小化，从而使测量和解释保持一致性，方便不同的心电图进行比较。即使遵守标准的原则，使用不同处理方式的心电图仪，尤其是在关键的QRS波群和QT间期诊断上，仍然会有细小的差别。欧洲CSE小组在1985年的一篇文献中指出：10个标准心电图仪的测量差别范围，对于诊断结论的得出已经足够大了。但是近期没有文献采用现代标准心电图仪将模板数据和总体样本直接进行比较。除了技术层面上的真实性问题，评价心电图诊断程序的优劣也很困难。诊断程序可能用心脏病专家的诊断结果来比较，或用不相关的数据来比较。CSE小组将15个心电图和心电向量分析法与相关的心室肥大和心肌梗死数据库做了对比，证明诊断结果严重依赖于振幅和期间的准确性。总之，心电图仪自动诊断的准确率（平均91.3%）低于心脏病专家诊断的准确率（平均96.0%），但是采取不用算法的心电图仪的诊断结果有很大不同。Salerno et al综合了13篇文章后得出结论：对于单个心电图的诊断，心电图仪的平均诊断准确性没有心脏病专家的高。尽管如此，他发现自动诊断程序对于那些非资深性人员能够提供重要的帮助。
建议
心电图电脑分析是心电图仪的附件，所有的电脑分析报告需要外科医生重新阅读。在为诊断说明做最后的特征筛选和测量前，每一个通道都应该先有一个精确的模板。来自多通道的时间相干数据被用来探测总体样本心电图的起始波和结束波。 统计算法或者概率算法应该是基于良好的数据库，这个数据库应该包含个层面的病理学知识和适当的混淆条件。这些算法应该用还没有用来开发的数据进行证实。采用了波群诊断法则的程序应该在参考文献中记录，这些参考文献对诊断说明是严格的。这些程序可能包括综合向量环或其它新的测量。，不论心电图程序提供的是否是串行比较，都要训练观察者进行连续心电图的串行比较。通过使用标准词汇，可以方便的评估不同算法的性能。
总结
这篇文章概述了现代电子心电图机和技术之间的关系。考虑到临床应用，考虑了处理和记录心电图的个别特点。推荐的内容是为了最好的使用心电图。希望这篇文章提出的标准能够进一步推进心电图记录和说明的发展与进步。
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