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临床意义
皮肤准备与电极安放对于ECG获得有着重要影响，并且患者测量时的姿势改变，比如抬高或者翻动身体，可以改变记录到的增益与轴。普遍接受的是，多年来ECG增益，持续时间与轴 不依赖于 相等的或者更加模糊的四肢电极安放位置。因此，常规ECG的记录从上肢而非踝部来“减少人为动作”变得更为普遍，并且随着一次性按压式电极的发展得以更加便利。既便如此，有研究表明在四肢电极安放可以影响ECG电压与持续时间，在四肢导联中更加重要（81）。不管这些差异 是否足够大来改变常规的诊断方法，比如心室超极化电压或者次级梗塞Q波持续时间，并不清楚。更多不明原因的情况是 多样性 电极安放 可能 被呈现 在实际采用的诊断标准中，因为在近几个年代的研究中并未描述电极安放的细节。
由AHA与英国与爱尔兰心脏协会联合委员会制定最初的标准，一般胸前导联位置已经相对的已经水平化了（82，83）。当胸前电极安放并未随基准的骨型标志，该安放模式经常错误的在定位上处于垂直（84）。图形数据文件如经常出现显著的波形改变，则该改变可能由胸前电极误放置所致（85，86）。普遍的差错是V1与V2误安放到了第二或者第三肋间，约0.1 mV每间隔，该间隔可以导致差的R波回归或者错误的冠状动脉梗塞标志（87）。高级V1与V2电极错误安放将经常导致rSr复合波出现T波倒置，像aVR导联中的复合波。（88，89），V3与V4可能定位到心室边缘上方并且记录下类似前梗塞负面偏移。另一普遍的错误是V5与V6下置，在第六肋间或者更低的位置，这可以改变在诊断室颤所用到的增益参数。胸前导联误置解释了可观的大量的 增益测量多样性 这一参数发现处于一系列波形中（90）。一些残留的不同意的坚持在当前的纲要与文本中 对于V5与V6定位的标准，有一些数据库保留了早期建议 这些导联 根据第五肋间 过程 而非V4水平面。此外，普遍采用腋前线作为V5定位的解剖学标记。并不建议采用这些说法，因为肋间course是可变的 并且腋前线的定义更为模糊。在乳腺较大的妇女身上安放胸前电极仍然有问题。电极普遍安放在乳腺下方，可以减少增益的衰减。相反，有一项研究表明ECG测量的可重复性在电极安放在乳腺上方时小幅的增加（91）。另一项研究采用精确定位的电极发现：由乳腺导致的胸前潜在的衰减幅度很小（92）。也有一项研究发现当电极放置在乳腺上方时，衰减只在V3导联出现，而在V5,V6导联出现电压的增加（93）；这可能是由于当V4处于乳腺下方时，V5与V6正确的放置在V4水平线而非更低的位置。显然，在普通ECG中这一影响的程度取决于电极的定位，乳腺大小，形状，与病人姿势的轻微改变。类似的情况在进行乳腺移植或者肥胖的病人中同样出现。
建议
技师与其他负责记录ECG的医务工作者应当周期性的训练皮肤准备，正确安放电极，与正确安置患者。所有的导联可能都是有效地“双极”，并且不建议在标准四肢导联中，单级四肢导联，与胸前导联区分“双极”与“单级”。两者都不应当使用。当前诊断算法检测表现标准的有效性 可能取决于 四肢导联的位置，该位置应与标准所采用的位置一样。需注意的是，所有为建立诊断标准开展的研究必须清楚的写明确切的电极位置。V4水平面推荐处于第五肋间并为V5，V6预留位置，并应当用于安放这些电极。V5定位于V4与V6正中在操作中更具有可重复性，比起定位于腋前线，这一定位方式在腋前线定义不明的情况下应当采用。在V6的定位时，应该注意腋中线的定义，即沿着胸廓正中，或者中心平面的延伸线。目前，建议电极继续在妇女乳腺下放置，直到更多的研究证明将电极放置在乳腺上方是可行的。
标准四肢导联的获得与导联之间的关系
技术
4个四肢电极定义了标准额面四肢电极，这是由Einthoven最初定义的。右腿电极起参照作用，每对电极中，包含一个正电极，流向它的电流方向是向上的；另一个是负电极，接收到的波形是向下的。I导联记录左右臂之间的电位差（LA-RA）；II导联记录左腿和右臂之间的电位差（LL-RA）；III导联记录左脚和左臂之间的电位差（LL-LA）。每个导联中，流向第一个电极的电流在记录波形中称为正电压。根据Kirchhoff法则，封闭电路中一个节点的流入电流和留出电流之和为零。因此，在心动周期的任一时刻，II导联=I导联+III导联，这个等式叫做Einthoven定律。
临床意义
通过3对肢体电极，可以得到6个波形，其中3个称为标准肢体导联。规定每对电极中的一个为正电极，流向该电极的心电图波形向上，而相反的波形作为标准肢体导联的镜像。这样一来，1个导联的电信号可以从2个角度监测。要注意区分单个电极和设定的电极：比如LA电极在I导联LA-RA中设定为正电极，但在III导联LL-LA中就不是了。Einthoven定律表明任一标准肢体导联都可以源于另外2个导联，因此3个标准肢体导联实际上只包含了2个独立的信息。尽管肢体导联的放置点构成了一个等边三角形，称为Einthoven三角，Einthoven定律是独立于电极的几何位置的。不过，过多的导联建立起了空间向量，能够更精确地解释心电波形，这在临床上，尤其是对于评价急性心肌梗死病人的ST段改变，具有重要临床意义。
建议
用户应该正视多余的信息。信息虽然多余，但是提供了多个角度来记录导联信息，能够更好地观察心电图情况。
加压肢体导联和胸部导联的起源
技术
一个电极电位也可以通过身体表面2个或2个以上极点的电位计算平均值（或加权平均值）计算出来，这和单个电极的记录不同。Wilson和他的团队在肢体电极的基础上发明了中央终端，用来记录一种新的电位。Wilson中央终端（WCT）记录出RA、LA和LL的平均值，因此WCT=(RA+LA+LL)/3。Kirchhoff法则并不要求WCT电位必须为零或者必须恒定不变。WCT分别和RA、LA、LL之间的电位差，构成了一种新的额面的肢体导联，分别称为VR、VL和VF，Wilson称它们为“单极肢体导联”。VR、VL和VF导联记录的振幅较低，因为记录点的电位同样包含在了中央终端里面。为了将电位从中央终端里去除，Goldberger发明了“加压单极肢体导联”。之所以如此命名，一方面是考虑Wilson中央终端的贡献，另外它记录的振幅比单机肢体导联提高了50%。加压肢体导联的Goldberger中央终端记录方式是：(LA+LL)/2记录为aVR, (RA+LL)/2记录为aVL, (RA+LA)/2记录为aVF。所以，aVL导联表示了左臂电位和右臂左腿电位均值的差值，即：LA-(RA+LL)/2，也可以简写成(I导联-III导联)/2。同理，aVR表示RA-(LA+LL)/2或-(I导联+II导联)/2，aVF表示LL-(RA+LA)/2或(II导联+III导联)/2。这些导联提供了额面上新的心电向量。需要说明的是，在心动周期的任一时刻，aVR+aVL+aVF=0。6个标准胸部导联记录了胸部电极和WCT之间的电位差，每一个胸部导联（记录为Vi），表示Vi-WCT的电位差。
临床意义
加压肢体导联和胸部导联使用衍生的电极来代替反向电极。Wilson推断中央终端电极的振动幅度比记录点处要小，因此他的“单极导联”能更好地反映出记录点电位的变化。而随后的很多学者错误地理解为这些导联只能反映心脏邻近区域的电信号，也就没弄清楚记录点的电位实际上和所有的心电信号有关。尽管加压肢体导联提供了额面向量，它仍可追溯到2个标准肢体导联的记录数据。或者说，它仅仅提供了新的记录方式，并没有记录新的信息，这在数学上也是独立于Einthoven三角的。因此，3个标准肢体导联加上3个加压肢体导联，实际上只包含2个独立的信号。在实践中，心电图只记录2对肢体电极间的电位差，以此来计算出第三个标准肢体导联以及每个加压肢体导联的数据。所以说，标准12导联心电图实际上只包含8个独立信息：通过其中2个导联可以将另外4个肢体导联计算出来，再加上6个胸部导联。
建议
由衍生电极组构成的加压肢体导联和胸部导联实际上不应该称为“单极导联”。我们应该认识到3个加压肢体导联的“衍生”特性，但是为了在临床上提供多角度观察心电图的便利，这些电极被保留下来。
导联的同时刻记录
技术
通过连接好的电极信号转换以后，模拟单通道心电图记录仪将每个导联的监测结果都被实时记录下来。数字心电图仪能够将8个通道的独立信息同时记录下来，根据其中2个肢体导联的数据计算出另外4个肢体导联的数据。分离的8个通道的记录器必须精确到10ms以内，最常用的输出格式使用纵横交错的小方格。在一张标准打印纸上，记录速率为25mm/s，可以持续记录4个2.5秒纵格，一共可记录10秒，不同纵格之间没有停顿。在常规的导联同时记录格式中，第一行表示I、II、III导联；第二行表示aVR、aVL、aVF；第三行表示V1、V2、V3；第四行表示V4、V5、V6。有些还会有额外的行，可以用来显示3个导联的10秒钟持续记录以便做心律分析，或者显示6个导联的5秒钟持续记录，还可以显示6个胸部导联或者全部12导联。 |
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